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性别

民族

政治

面貌

所受

处分

处分

文号

处分

时间

学生

电话

家长

电话

家庭住址

学生

本人

申请

（注：写明符合撤销纪律处分的条件，可附后。）

班级

鉴定

        签字：

                        年   月   日

班导师

意见

        签字：

                        年   月   日

辅导员

意见

        签字：

                        年   月   日

学院

意见

                签字（公章）：

                        年   月   日

学生工作处意见

                                  签字（公章）：

                                    年   月   日